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Ganglio centinela

Introducción

En los últimos años ha emergido con fuerza la técnica de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela, abriendo expectativas y renovando conceptos sobre la diseminación linfática de tumores sólidos y las posibilidades de un mejor abordaje quirúrgico con un gran impacto en los protocolos asistenciales especialmente en pacientes con Melanoma o Cáncer de Mama.

Concepto de Ganglio Centinela

El drenaje linfático de las neoplasias malignas no se distribuye al azar, sino que sigue un patrón. El flujo eferente tumoral se dirige sólo a ciertas regiones colectoras y, dentro de ellas, a un ganglio determinado que es el receptor directo. Posteriormente se produce un paso secundario a otros ganglios. En algunas lesiones como el melanoma, paralelamente al flujo linfático se produce un orden similar en la progresión linfática metastásica. La localización y consiguiente biopsia selectiva de este primer ganglio o “Ganglio Centinela” (GC), es capaz de reflejar la histología de diseminación ganglionar global, ya que dicho ganglio linfático es el que tiene las máximas posibilidades de albergar una diseminación inicial. Ello implica que no vamos a encontrar metástasis ganglionares en la región de drenaje linfático de un tumor si este GC es negativo, lo que nos permite prescindir del vaciamiento linfático convencional.

La aceptación mundial de este novedoso concepto se ha producido a consecuencia de dos hechos básicos; primero que la técnica muestra un altísimo Valor Predictivo Negativo, cercano al 100% y, en segundo lugar que con gran frecuencia, aproximadamente en la mitad de los casos, el GC es el único ganglio afectado y, muchas veces por micrometástasis.

Técnica para la Biopsia del Ganglio Centinela

Inicialmente la Biopsia Selectiva del GC (BSGC) se llevó a cabo mediante el uso de colorantes quirúrgicos como el Linfazurín o el Azul Vital. Sin embargo, en comparación con los trazadores isotópicos, estos colorantes presentan una eficacia limitada para la localización efectiva del GC.

Los trazadores isotópicos utilizados en la BSGC son pequeñas sustancias coloidales (nanocoloides) cuyas partículas son neutras y biológicamente inertes, con tamaño alrededor de los 50 nanómetros. Los nanocoloides se marcan con 99mTc, radionúclido que presenta grandes ventajas prácticas, por su fácil detección y su gran disponibilidad en cualquier Centro de Medicina Nuclear. Estos preparados son estables in vivo y su mecanismo de acción es físico: Tras la inyección intersticial peritumoral, una pequeña fracción de las partículas difunde por el sistema linfático, como única vía. Se introducen en los vasos por aumento de la presión intersticial y son vehiculizadas hasta los ganglios de drenaje, donde son fagocitadas por los histiocitos. Poco tiempo después de su administración, generalmente menos de una hora, el trazador ya se localiza (y permanece) en el GC, lo cual permite la obtención de imágenes gammagráficas para su detección (Linfogammagrafía prequirúrgica). Ésta constituye un paso esencial en la técnica, ya que se ha demostrado una importante variabilidad individual en los patrones linfáticos de drenaje de cada paciente. Este “mapa” previo a la cirugía facilita mucho la localización intraoperatoria de los ganglios.

Poco tiempo después de su administración, generalmente menos de una hora, el trazador ya se localiza (y permanece) en el GC, lo cual permite la obtención de imágenes gammagráficas para su detección (Linfogammagrafía prequirúrgica>). Ésta constituye un paso esencial en la técnica, ya que se ha demostrado una importante variabilidad individual en los patrones linfáticos de drenaje de cada paciente. Este “mapa” previo a la cirugía facilita mucho la localización intraoperatoria de los ganglios.

En un segundo tiempo, en quirófano, y mediante el uso de una Sonda Isotópica portátil o Sonda Gamma, se localiza el GC (Rastreo Linfático Intraoperatorio), procediéndose a la biopsia ganglionar selectiva. Al final del procedimiento debemos cerciorarnos, también mediante la sonda, que no dejamos restos de ganglio/s centinela/s en el campo quirúrgico. Sólo en los casos positivos para metástasis se procedería a linfadenectomía reglada.

La Sonda Isotópica Portátil que se utiliza para la BSGC consiste en un pequeño cabezal o elemento detector, que suele ser de un material semiconductor como el Telurato de Cadmio, el cual se introduce debidamente protegido, en el campo quirúrgico. Este cabezal transforma la Radiación Gamma emitida por el GC en una señal eléctrica, y al ir conectado a una unidad electrónica de procesado, podemos medir la radiactividad emitida por el tejido que se va rastreando en todo momento.

La metódica estándar para la detección del ganglio centinela en un tumor de mama

1. La tarde antes de la intervención
   • La paciente es citada a Medicina Nuclear
   • Se administra el radioisótopo mediante punción peritumoral (que en algunos casos puede ser dificultosa y requerir soporte de ecografía).
   • Se practican linfogammagrafias. Que muy frecuentemente comportan múltiples detecciones a los largo de varias horas dependiendo de las vías de drenaje y la velocidad de las mismas.
   • Se marca en la superficie cutánea la localización aproximada del ganglio o los ganglios vistos.
2. El día de la intervención
   • El especialista en Med. Nuclear se desplaza al quirófano portando la sonda detectora.
   • Informa y comenta con el cirujano el resultado de las linfogammagrafias.
   • Rastrea el campo operatorio a requerimiento del cirujano cuando este ha diseccionado el territorio indicado e identifica el ganglio centinela tanto "in situ" como una vez extraído.

Nota: si se practica la intervención por la tarde la linfogammagrafia debe efectuarse por la mañana de forma inmediata a la misma.

Experiencia de CRC-Medicina Nuclear en Ganglio Centinela

CRC Medicina Nuclear con un equipo médico liderado por el Dr. Sergi Vidal Sicart que goza de una amplia experiencia en la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela con miles de casos en su haber. Este grupo está a disposición de los equipos quirúrgicos para todos los aspectos científicos y asistenciales relacionados con la implantación de la técnica.